Home   |   Career Center   |   Contact Us   |   Sign In
NÚMERO 15-17: RMC NO CONTRASTADA PARA SOSPECHA DE EMBOLISMO PULMONAR DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE...
Share |

NÚMERO 15-17: RMC No contrastada Para Sospecha de Embolismo Pulmonar Durante el Primer Trimestre de Embarazo. Cuando Evitar Radiación Ionizante y Contraste Yodado Realmente Importa.

 

Caso de: Lilia M. Sierra-Galan1, Ricardo García-Buen-Abad2, Julio César Sauza-Sosa1

Institución: Divisiones Cardiovascular1 y de Imagen2, Centro Médico ABC, México, D.F., México. 

 

Historia Clínica: 

Femenino de 28 años de edad cursando su primer trimestre de embarazo de 9.2 semanas de gestación que acudió al Departamento de Emergencias por disnea de 3 días de evolución y en clase funcional 3 de la NYHA; se acompaña de dolor torácico de tipo pleurítico en el hemitórax derecho. La paciente refirió tener un ultrasonido obstétrico realizado el día anterior en otra Institución, el cual reporta “mínimo” desprendimiento placentario, por lo que se le inició tratamiento con aspirina y progesterona, sin evidencia de sangrado vaginal. Su embarazo ha sido normoevolutivo, ella refiere que el ultrasonido obstétrico previo fue reportado normal. La paciente tiene antecedentes de tabaquismo con un índice tabáquico de 5. A su llegada al Departamento de Emergencia tenía taquipnea (26 RPM) y FC de 93 LPM, el resto de la exploración física era normal, no se logró establecer síndrome pleuro-pulmonar, el abdomen grávido no tenía datos patológicos y no se encontraron signos de trombosis venosa profunda. Las pruebas de laboratorio para coagulación reportaron Dímero-D de 3,125 ng/mL, fibrinógeno de 684 mg/dL, INR de 0.96, TP de 10.8 segundos y TPT de 25 segundos; las demás pruebas realizadas (biometría hemática, enzimas cardiacas, electrolitos séricos y química sanguínea) fueron normales.


Figura 1.ECG que muestra ritmo sinusal normal, patrón de S1Q3T3 y alteración difusa de la repolarización.

Su medico tratante solicitó un ultrasonido obstétrico (USG), el cual mostró un útero grávido con un embrión sano con edad gestacional de 9.4 semanas y hematoma retroplacentario fúndico de menos del 10% y cérvix cerrado.


Figura 2.Ultrasonido obstétrico. (a) Imagen ultrasonográfica que muestra placenta fúndica con área hipoecoica de 18 x 12 mm, sugestiva de pequeño hematoma retroplacentario.(b) Imagen ultrasonográfica que detecta el latido cardiaco del embrión dentro de rangos normales (140 lpm). No se identificó sangrado activo durante la exploración y el cérvix estaba cerrado.

La sospecha clínica en ese momento era para tromboembolismo pulmonar (TEP).

Siguiendo el algoritmo recomendado para imagen materna en sospecha de TEP1,2, primero se tomó una radiografía de tórax, la cual mostró prominencia intersticial pulmonar inespecífica generalizada leve.


Figura 3.Radiografía de Tórax en proyección PA que muestra prominencia intersticial pulmonar inespecífica generalizada leve.No se identificaron opacidades sugestivas de infarto pulmonar.

El ultrasonido Doppler de miembros inferiores fue negativo para trombosis venosa profunda (TVP).


Figura 4.Eje largo de Doppler color espectral de las venas femoral común derecha (a) e izquierda (b) que muestran pulsatilidad y llenado de color normales. Los sistemas venosos superficial y profundo (venas safena mayor y menor) compresibles en ambas extremidades durante toda la exploración.

Su ecocardiograma transtorácico estaba dentro de parámetros normales y no sugestivo de TEP.


Figura 5.Ecocardiograma transtorácico. (a) Eje largo paraesternal que muestra diámetros y grosores parietales normales del ventrículo izquierdo. (b) Modo-M que muestra TAPSE de 26 mm. (c) Velocidad de regurgitación tricuspídea de 243 cm/seg, consistente con insuficiencia fisiológica y sin hipertensión pulmonar.



Cine 1.Ecocardiograma transtorácico.(izquierda) eje corto que muestra movilidad regional del ventrículo izquierdo normal. (centro) proyección apical de 4-cámaras que muestra funciones sistólica global y segmentaria de ambos ventrículos normales. (derecha) proyección apical de 4-cámaras con Doppler color que no muestra insuficiencia valvular significativa.

Entonces nos encontramos ante el dilema de qué método de imagen sería el de mejor ayuda en el diagnóstico y causaría el menor daño posible al embrión. De acuerdo a las guías actuales del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia para la imagen diagnóstica durante el embarazo, cuando se sospecha TEP, la angiotomografía computada (ATC) y el gammagrama ventilatorio-perfusorio (VQ scan) son los únicos métodos de imagen considerados para su diagnóstico, sin mencionar ninguna consideración especial relacionada al tiempo del embarazo. Para excluir TVP, se enfatiza la ultrasonografía de compresión, y sólo si existe duda para trombosis de vena iliaca se recomienda resonancia magnética (RM)3.

La ATC está considerada por muchos la mejor opción de imagen para TEP en el embarazo, con mejor poder discriminatorio vs. VQ scan para excluir TEP (ATC tiene sensibilidad de 86% vs. 39% del VQ scan; ATC tiene especificidad de 94% vs. 97% del VQ scan) y una menor dosis de radiación embriónica/fetal4,5. Sin embargo, algunos factores, especialmente aquellos que conciernen al primer trimestre, necesitan ser considerados: primero, incluso cuando los procedimientos diagnósticos se encuentran debajo del límite establecido de los 5 rad para efectos teratogénicos, efectos estocásticos, como por ejemplo, carcinogénicos no pueden ser descartados; segundo, el uso de agentes de contraste con derivados de yodo se han vinculado con hipotiroidismo neonatal6.

Dado estos factores, decidimos en consenso con el Departamento de Imagen, Emergencias y su médico tratante evaluar a la paciente con RMC no-contrastada, que nos permitiría evaluar la función ventricular derecha y las arterias pulmonares centrales y sus ramas de primer orden6,7 sin el riesgo de radiación ionizante o del material de contraste paramagnético. Realizamos RMC no-contrastada con secuencias de cine en SSFP para el análisis funcional y la caracterización tisular se realizó con secuencias ponderadas en T1 y T2-STIR para el corazón y los pulmones.

Hallazgos de RMC



Cine 2:Imágenes de Cine enSSFP en proyección de eje corto (izquierda) y de eje largo de 4-cámaras (derecha), que muestra función sistólica normal de ambos ventrículos.No se observaron derrames pericárdico ni pleurales.

 

 

 


Cine 3:Imágenes de Cine en SSFP en proyección coronal (izquierda)y axial (derecha), que muestra una masa móvil con intensidad de señal heterogénea y superficie irregular dentro de la arteria pulmonar derecha que se extiende dentro de las ramas superior y media derechas, que obstruye parcialmente el flujo dentro del vaso y que que sugiere trombo reciente.


Figura 6: Imagen fija en SSFP de proyección coronal (izquierda) y axial (derecha), que muestra una masa irregular (flecha y líneas punteadas)dentro de la arteria pulmonar derecha que se extiende hacia las ramas superior y media derechas, que obstruye parcialmente el flujo y que es sugestiva de trombo reciente.RPA:arteria pulmonar derecha,LPA:arteria pulmonar izquierda.

 



Figura 7:Imágenes del tórax superior con secuencia de TSE ponderada en T1 en proyección axial (izquierda) y coronal (derecha) que muestran una masa triangular con intensidad de señal heterogénea, de superficie irregular en el segmento superior y anterior del pulmón derecho que corresponde a un infarto pulmonar (flecha).



Figura 8:Imágenes del tórax superior con secuencia de TSE ponderada en T2-STIR en proyección axial (izquierda) y coronal (derecha) que muestran una masa triangular con intensidad de señal heterogénea principalmente hiperintensa y superficie irregular en el segmento anterior y superior del pulmón derecho, que corresponde a un infarto pulmonar y edema pulmonar alrededor del área infartada (flecha).

Las secuencias de RMC utilizadas en esta paciente (cine en SSFP, T1 y T2-STIR) fueron capaces de demostrar los componentes de la enfermedad, fueron evidenciados en detalle y el diagnóstico se estableció como TEP e infarto pulmonar asociado. A la paciente se le inició tratamiento con enoxaparina 60 mg cada 12 horas sin complicaciones. Un USG obstétrico de seguimiento mostraron reducción menor del trombo retroplacentario y embarazo normoevolutivo. La paciente mostró mejoría clínica y fue dada de alta del Hospital en su tercer día de internamiento para continuar con seguimiento como paciente externo por su médico tratante.

La paciente completó su embarazo sin incidentes y nació un bebé sano.

Conclusiones

Cuando se sospecha TEP durante el primer trimestre del embarazo, la RMC no-contrastada combinada con ultrasonografía de compresión puede ser una alternativa efectiva a la ATC para su diagnóstico. Si ambas pruebas resultan negativas para TEP y TVP y la sospecha clínica permanece elevada, la ATC se seguirá requiriendo para confirmar o excluir TEP.

El protocolo para RMC no-contrastado para sospecha de TEP durante el embarazo temprano es una opción segura y muy buena comparada con otras técnicas de imagen que utilizan radiación ionizante y que forzosamente requieren del uso de material de contraste yodado o isótopos radioactivos; mayor evaluación es necesaria para validar RMC para uso de rutina en este escenario.

Perspectiva

A nuestro conocimiento, este es el primer caso reportado de estas características: TEP durante el primer trimestre del embarazo diagnosticado con RMC no-contrastada. Aunque no existe contraindicación para ATC, como se discutió previamente, en nuestra Institución, la seguridad del paciente es primero, por lo que consideramos de vital importancia evitar en la mayor medida posible cualquier riesgo potencial relacionado a la dosis de radiación durante el embarazo, así como el uso de sustancias que pudieran atravesar la barrera hemato-placentaria, particularmente durante el primer trimestre cuando el proceso de organogénesis se está llevando a cabo. En relación a la posible afección tiroidea al nacimiento después del uso de derivados yodados intravenosos en útero, dos estudios concluyeron que no hay efecto en la función tiroidea; sin embargo, en ambos estudios a ningún paciente se le administró el material de contraste durante el primer trimestre del embarazo, por lo que no podemos asegurar con certeza que no existan efectos adversos en neonatos expuestos antes de las 12 semanas de edad gestacional8.

La RMC puede diagnosticar TEP central sin el uso de radiación ionizante ni de material de contraste, pero su utilidad todavía está en disputa. El estudio PIOPED III investigó el desempeño de la angioresonancia magnética (MRA) y de la venografía por RM en TEP donde el 93% de los pacientes tuvieron afección proximal y encontraron sensibilidad de 92% y especificidad de 96%, cuando se combinaron; y tuvieron imágenes técnicamente inadecuadas en 52% de los casos lo que limitó la precisión diagnóstica por lo que los autores recomiendan el uso de RM para TEP sólo en aquellos centros que lo hacen de rutina9. El estudio IRM-EP evaluó el papel de la RM no-contrastada en donde el 46% tuvieron TEP proximal con secuencias de SSFP con y sin sincronización electrocardiográfica, perfusión y MRA; y encontraron una sensibilidad para la TEP proximal cercana a la del estudio PIOPED III (97.7-100%) que disminuyó con la TEP distal (segmentaria de 68-91.7% y subsegmentaria de 21.4-33.3%). El 32% de los casos tuvieron imágenes inadecuadas. Los autores concluyeron que la RM no puede ser utilizada todavía como prueba independiente para TEP, pero que si se combina con ultrasonido de compresión, una prueba negativa puede descartar TEP7. En un estudio más reciente de Kalb y cols, combinaron secuencias de MRA sincronizadas al ECG y la respiración con VIBE y SSFP no-contrastadas, lo que resultó en una sensibilidad de 84% y especificidad de 99-100%. SSFP sólo resultó en sensibilidad de 64% y especificidad de 100%10.

El uso de RM para TEP durante el embarazo es controversial. La RM a 1.5 T es considerada segura, pero la FDA considera el gadolinio como agente clase C. Mudge y colaboradores probaron la capacidad de la RM para diagnosticar TEP sin contraste usando SSFP no-contrastada y encontraron sensibilidad de 69% por vaso y de 82% por paciente vs. ATC positiva2,11,12.

La RMC en este escenario también ayuda a identificar signos de hipertensión pulmonar y de infartos pulmonares. Debido a que en las áreas de infarto pulmonar hay hemorragias, la imagen de señal hiperintensa, de tipo consolidación subpleural de forma de cuña o triangular en imágenes ponderadas en T1 ayudará a diferenciar esta entidad de otras causas de consolidación pulmonar, principalmente neumonía13.

Se puede diseñar un protocolo específico de RMC para TEP central durante el embarazo temprano para ser usado como modalidad de imagen diagnóstica segura en este escenario clínico.

Referencias:

1. Pahade JK, Litmanovich D, Pedrosa I, Romero J, Bankier AA, Boiselle PM: Imaging Pregnant Patients with Suspected Pulmonary Embolism: What the Radiologist Needs to Know. Radiographics 2009; 29:639–654.

2. Patel SJ, Reede DL, Katz DS, et al: Imaging the pregnant patient for nonobstetric conditions: algorithms and radiation dose considerations. Radiographics 2007;27:1705–1722.

3. ACOG: Thromboembolism in Pregnancy, Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists 2011; 118:718-729.

4. Hayashino Y, Goto M, Noguchi Y, Fukui T: Ventilation-perfusion scanning and helical CT in suspected pulmonary embolism: meta-analysis of diagnostic performance. Radiology 2005;234:740-8.

5. Winer-Muram HT, Boone JM, Brown HL, Jennings SG, Mabie WC, Lombardo GT: Pulmonary embolism in pregnant patients: fetal radiation dose with helical CT. Radiology 2002; 224:487-92.

6. ACOG: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy. ACOG Committee Opinion No. 299. Obstet Gynecol 2004 (Reaffirmed 2014)104:647-51.

7. Revel MP, Sanchez O, Couchon S, et al: Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for an acute pulmonary embolism: results of the “IRM-EP” study. J Thromb Haemost 2012;10:743-750.

8. Rajaram S, Exley CE, Fairlie F, Matthews S: Effect of antenatal iodinated contrast agent on neonatal thyroid function. Br J Radiol 2012, 85:238-242.

9. Stein PD, Chenevert TL, Fowler SE, et al: Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography for pulmonary embolism: a multicenter prospective study (PIOPED III). Ann Intern Med 2010;152:434-443.

10. Kalb B, Sharma P, Tigges S, Ray GL, Kitajima HD, Costello JR, Chen Z, Martin DR: MR Imaging of Pulmonary Embolism: Diagnostic Accuracy of Contrast-enhanced 3D MR Pulmonary Angiography, Contrast-enhanced Low–Flip Angle 3D GRE, and Nonenhanced Free-Induction FISP Sequences. Radiology 2012;263:271-278.

11. Mudge CS, Healy TT, Atalay MK, Pezzullo JA: Feasibility of Detecting Pulmonary Embolism Using Noncontrast MRI. ISRN Radiology 2013 (2013), ID 729271, 5 pages.

12. Moradi M: Pulmonary thromboembolism in pregnancy: Diagnostic imaging and related consideration. J Res Med Sci 2013;18:255-259.

13. B Hochhegger B, Ley-Zaporozhan J, Marchiori E, Irion K, Soares-Souza A, Moreira J, Kauczor HU, Ley S: Magnetic resonance imaging findings in acute pulmonary embolism. Br J Radiol 2011;84:282-287.

 

Envíe su caso here

COTW editor asociado: Lilia M. Sierra-Galan

 

Membership Software Powered by YourMembership  ::  Legal